염증성 장질환의 하나인 '궤양성 대장염'은 아직까지 완치가 어려운 질환으로 알려져 있다. 때문에 환자의 삶의 질 향상을 위해 약물치료를 통해 '관해' 상태를 오랫동안 유지하는 것이 치료의 핵심이다. 

병변이 심한 중등증-중증 궤양성 대장염에 보편적으로 사용되는 면역억제제, 스테로이드, TNF-a억제제 등은 증상 개선에는 효과적이지만, 전신 작용에 따른 부작용이나 높은 내성 발생률로 장기 치료가 어렵다는 한계가 있다. 평생 치료가 필요한 환자에게서 약효 소실이나 부작용 등으로 치료제를 여러 차례 바꾸어야 하는 상황이 생기는 것이다. 

이런 가운데 최근 인테그린억제제, 인터루킨억제제, JAK억제제 등 효과와 안전성, 복약순응도를 개선한 다양한 기전의 치료제들이 대거 등장했다. 이들의 등장으로 궤양성 대장염 치료 성적이 한층 높아졌다.

그 중 인터루킨억제제인 얀센 '스텔라라'는 장 내 염증세포가 관찰되지 않는 '조직학적 관해'라는 가장 상위 개념의 치료 목표를 최초로 제시했으며, 최근에는 장기 관해 데이터(UNIFI-LTE 연구)를 통해 평생 치료가 필요한 궤양성 대장염 치료제로서의 강점을 입증했다.

이에 서울아산병원 소화기내과 박상형 교수를 만나 국내 궤양성 대장염 치료의 미충족 수요와 장기 약물치료의 중요성, '스텔라라'의 장기 관해 데이터가 가지는 임상적 의미에 대해 들었다.

-궤양성 대장염 치료에 여러 가지 기전의 치료제가 도입됐다. 이에 따라 의료진이 생각하는 치료제 선택 기준이 있을 것 같다.

중등증-중증 궤양성 대장염에 주로 고려되는 치료제로는 TNF억제제, 인터루킨억제제, 인테그린억제제, JAK 억제 계열 경구제가 있다. 다만 이들의 보험급여 기준이 다소 복잡해 처방 시 환자와 상담을 통해 상황을 충분히 설명하고, 환자의 의견을 반영해 치료제를 결정하는 편이다.

현재까지 위 치료제들 간 효과 차이가 크지 않다는 것에 이견이 없는 상황이다. 다만 궤양성 대장염은 유지 치료를 위해 길게는 10~15년까지도 치료제를 투여해야 한다. 때문에 의료진 입장에서는 효과에 더해 장기 사용시 안전성 문제를 크게 고려할 수밖에 없다. 예를 들어 20대 후반에 궤양성 대장염이 발병했다고 가정하고 10년간 치료를 지속한다고 생각하면 환자의 사회 생활, 결혼, 출산, 수유까지도 감안해야 하는 것이다. 

그 밖에도 개인적으로 효과와 안전성이 비슷하다는 전제 하에 주요 고려 사항은 투약 편의성이다. 환자 입장에서는 치료제 투약 방식과 병원 방문 간격이 중요한 고려사항 중 하나다. 특히 젊은 환자가 많은 궤양성 대장염에서는 더욱 그렇다. 앞서 언급된 치료제마다 투약 방법 및 간격, 투약에 소요되는 시간이 다 다르기 때문에 이런 정보를 충분히 제공하고, 환자 개인 상황에 맞춰 결정하고 있다.

-이같은 선택 기준으로 따져봤을 때, 스텔라라는 어떤 환자에 적합한 치료제인가.

지난 십수 년간 임상 현장에서 사용돼 온 TNF억제제의 가장 큰 부작용은 '감염' 문제였다. 이는 단순히 감기에 걸리는 종류의 감염이 아니라 폐렴, 결핵과 같은 중증 감염 부작용을 의미한다. 스텔라라는 이러한 감염 부작용 발생 위험성이 상대적으로 낮다. 특히 결핵 발생 위험에 있어서 안전하다. 한국은 선진국이지만 결핵 발생률이 높은 국가 중 하나다. 이런 상황에 염증성 장질환 환자가 점차 늘어나며 스텔라라를 필요로 하는 환자들도 많아지고 있다. 

뿐만 아니라 다른 주사제들은 치료 초반에 병원에 자주 방문해야 하는 문제가 있는 반면, 스텔라라는 1년에 4번만 내원해 치료를 유지할 수 있고 치료 효과도 타 치료제들과 유사하다. 따라서 일이나 학업, 육아 등으로 병원에 방문할 여유가 많지 않은 젊은 환자에게 치료 편의성이 클 것으로 생각된다. 앞서 언급했듯이 궤양성 대장염은 젊은 환자들이 많은데, 병원 방문 횟수가 적다는 것은 큰 장점이다.

-최근 스텔라라 장기 임상 데이터가 발표됐다.

스텔라라의 UNIFI-LTE 임상은 생물학적제제를 처음 경험하거나 생물학적제제 치료 이력이 있는 환자들을 대상으로 약 1년간 위약 대비 효능 및 안전성을 평가한 UNIFI 임상의 연장 연구로, 3년까지의 스텔라라 치료 효과와 치료 지속 환자 비율을 추가적으로 확인했다. 

스텔라라는 UNIFI-LTE 연구를 통해 3년 동안의 관해 효과와 안전성을 입증했다. 연구 결과, 이전 UNIFI 연구에서 스텔라라 치료에 반응을 보인 환자 중 12주 간격과 8주 간격 투여군에서 각각 54.1%, 56.3%가 치료 152주차에도 증상적 관해를 유지한 것으로 나타났다. 특히 152주차에 증상적 관해를 보인 환자 중 12주 간격과 8주 간격 투여군에서 각각 98.0%, 94.6%가 코르티코스테로이드 병용 없이 이같은 상태를 유지하고 있는 것으로 나타났다. 이는 병용 약물로 인한 부작용 우려까지 크게 낮췄다는데 의미가 있다.

-UNIFI-LTE 임상에 따르면, 스텔라라는 생물학적제제 치료 경험이 없는 환자에서 더 효과가 좋게 나타났다. 이 결과가 임상 현장에 시사하는 바는 무엇인가.

스텔라라를 1차 치료에 사용할 때 치료제가 가진 최상의 효과를 볼 수 있다는 점을 보여준 것이다. 과거 TNF억제제가 처음 등장했을 때, 의료 현장에서는 '게임 체인저'라는 기대가 많았다. 하지만 막상 사용해보니 환자 10명 중 6명 정도에서만 효과를 보였고, 그 6명도 실제 치료가 잘 이어지는 환자는 3~4명에 불과했다. 스텔라라는 1차 치료제에 사용됐을 때보다 이전에 생물학적제제를 사용했던 환자에게서 치료반응률이 약 10% 떨어지는 것으로 나타났다. 즉, 기존에 생물학적제제를 사용하지 않은 환자에게 사용했을 때 훨씬 효과가 좋기 때문에 1차 치료제로 사용할 수 있어야 한다는 것이다. 

때문에 현재 유럽크론병및대장염학회(ECCO) 가이드라인은 기존 치료제에 반응을 보이지 않는 중등도-중증 궤양성 대장염 환자의 유도 및 유지 요법에 스텔라라를 TNF억제제와 같은 수준으로 권고하고 있다. 국내에서도 대한장연구학회의 염증성 장질환 치료 가이드라인 개정에 UNIFI 임상과 UNIFI-LTE 임상 데이터를 분석하고 있는 것으로 안다.

-스텔라라가 국내 가이드라인에서 1차 약제로 권고된다 해도, 임상에서 쓰이긴 위해선 급여의 벽을 넘어야 한다. 

정부 입장에서는 한정적인 재정으로 급여를 추진하다 보니 스텔라라는 효과는 좋지만, 고가라는 인식이 있을 수 있다. 하지만 장기적으로 보면 효과와 안전성을 갖춘 치료제를 1차로 사용하게 되면, 환자들의 병원 내원 횟수와 합병증 발생 감소로 인한 의료비용 절감을 기대할 수 있다. 특히 궤양성 대장염은 염증이 잘 조절되지 않을 경우 수술도 고려해야 하기 때문에, 이를 예방한다면 전체적인 의료비용 부담이 절감된다. 때문에 개인적으로는 장기 안전성이 담보된 약이 1차 치료제로 급여돼야 한다는 생각이다.

-이제는 '조직학적 관해'를 바라볼 정도로 궤양성 대장염의 치료 목표가 상향됐다. 관해에 도달한 환자에서 장기적인 약물치료를 지속할 필요가 있는지.

경제적 부담이나 약제 독성 등으로 장기 치료에 대한 환자들의 우려가 있다는 것은 알고 있다. 그러나 현재까지 발표된 연구와 진료 경험을 바탕으로 봤을 때 부작용 문제가 아닌 이상 치료를 유지하도록 권장하고 있다. 여러 연구를 통해 치료 중단 시 재발 가능성이 높고, 그에 따른 경제적 부담이 큰 것으로 밝혀졌기 때문이다. 최근 캐나다와 유럽 데이터에 따르면, 치료 중단에 따른 재발로 인한 입원, 수술 등 2차적인 의료비용이 치료 유지에 지출되는 비용보다 더 큰 것으로 확인됐다. 

궤양성 대장염은 재발에 무척 유의해야 한다. 재발할 경우 환자가 겪어야 하는 증상의 정도나 치료가 만만치 않기 때문이다. 또한 재발의 경우 치료제의 효과가 과거와 동일하게 나타난다는 보장도 없다. 재발 위험을 무릅쓰고 약물치료를 중단하는 것보다는 재발에 따른 증상 악화를 생각해서 가급적 중단하지 말 것을 권고하고 있다.