국회에서 열린 ‘문재인 케어 중간점검 토론회’에서 상급종합병원 환자 쏠림, 의료전달체계 부재, 재정 불안 등의 문제를 지적하는 목소리가 쏟아져 나왔지만 보건복지부는 흔들림 없는 정책 추진을 천명했다.

통계상 문재인 케어 추진 후 상종 환자 쏠림 심화 근거가 없고, 재정은 잘 관리하고 있으며, 의료전달체계 부재는 조만간 정부 주도로 해결책을 내놓겠다는 입장이다.

오히려 복지부는 올 하반기 예정돼 있는 정부 주도 문재인 케어 중가평가에 의료계와 시민사회단체의 적극적인 의견 개진을 당부하기도 했다.

자유한국당 김명연 의원과 대한의사협회는 지난 25일 오후 국회에서 ‘문케어 중간점검 토론회’를 개최했다.

이날 토론에서 연세의대 예방의학교실 장성인 교수는 ‘건강보험 재정 위기’를 중심으로 문케어의 문제점을 지적하며, 문케어 핵심 가치인 ‘전면 비급여’를 철회하고 충분한 수준의 비급여의 급여화로 선회해야 한다고 주장했으며, 경쟁급여 도입이 필요하다고 제안했다.

장 교수는 “비급여의 전면 급여화라는 방침을 철회하는 것이 맞다. 다만 비급여의 급여화는 필요하기 때문에 어떻게 하느냐가 중요하다”며 “이보다는 국민이 선택할 수 있는 항목을 만들어 경쟁하는 ‘경쟁급여’ 도입을 검토해야 한다. 그래야 좀 더 현실적인 급여화가 될 것”이라고 주장했다.

장 교수는 “모든 의료가 건보재정만으로 제공돼야 한다는 강박에서 탈피해야 한다”며 “동등하고 정상 수준의 급여행위보상으로 비급여 문제 완화가 가능하다. 상당 수준의 의료비가 건보에 의해 관리되는 것으로 충분하다”고 밝혔다.

또한 “지출합리화를 위해 행위별수가제 보완을 위한 신포괄수가제 등이 추진되고 있는데, 행위별수가제가 문제인지 행위별수가에서 낮은 보상수준이 문제인지 생각해봐야 한다”고 꼬집었다.

장 교수는 “행위별수가제 하에서 보상수준이 적정하다면 작은 단위가 더 정확한 지불이 가능하다”고 덧붙였다.

의협 이세라 기획이사 겸 의무이사는 ‘무너지는 필수의료’를 중심으로 보장성 강화 우선순위의 문제점을 지적했다.

이 이사는 “근본적인 문제는 저수가며 그 중에서도 의사업무량이 (제대로 책정되지 않은 것이) 가장 큰 문제다. 복지부도 알고 있다”며 “외과의사는 칼을 잘못 사용하면 환자가 죽는다는 생각을 하는데, 정책을 만드는 사람들은 (정책을 잘못만들면 국민이 힘들어진다는) 생각을 안하는 것 같다”고 말했다.

그러면서 이 이사는 ▲상대가치점수제에서 의사업무량 분리 ▲보험급여에서 식대 삭제 ▲상급병실료 급여화 중지 ▲선택진료비 부활 ▲MRI‧초음파 급여화 시 원가 보전하고 검사 제한 ▲제대로 된 의료전달체계 확립 등이 필요하다고 강조했다.

의협 의료정책연구소 김계현 연구위원은 ‘대형병원 쏠림현상’을 중심으로 의료전달체계 문제점 및 바람직한 개편 방안을 제시했다.

김 위원은 문케어 추진으로 대형병원 쏠림현상이 가중된다며 ▲의료기관 기능 및 역할 강화 방안 마련 ▲의뢰-회송 및 의료기관 간 협력 지원 ▲의료전달체계 확립을 위한 공급체계 정비 등이 필요하다고 강조했다.

구체적으로 의료기관 기능 및 역할 강화 방안으로는 ▲상급종합병원 중증질환 진료 보상, 교육‧수련 지원 강화 ▲상급종합병원 외래진료 축소 유인을 위한 경증질환 회송, 30일 이상 장기처방 규제 ▲일차의료체계 강화 및 활성화를 위한 지원 강화 ▲진찰료 정상화 ▲의원 역점질환 확대 등이 필요하다고 제시했다.

이 외 의뢰-회송 및 의료기관 간 협력 지원을 위해서는 ▲지역단위 의원 간 협력체계 구축 ▲의원 간 의뢰 시 환자부담 경감 ▲권역별 동네의원-상급종합병원 협력체계 구축 등을, 의료전달체계 확립을 위한 공급체계 정비를 위해서는 ▲병상 관련 정책 정비 ▲중소병원 기능 재정립 및 제도적 지원 등이 필요하다고 밝혔다.

이밖에도 환자의 합리적 의료이용 유인을 위한 정책 강화가 필요하다며, 이를 위한 방안으로 ▲부담 경감을 위해 환자 의료이용 변화 유인 장치 마련 ▲비합리적 의료 이용 시 부담 강화 ▲관련 홍보 강화 등을 제시했다.

김 위원은 “단기적으로 의료기관 기능 정립을 위한 지원, 이해당사자 간 협의가 용이한 정책부터 시작하고 효과가 있을 경우 제도를 확대해야 한다. 예를 들어 경증질환 약제비 본인부담 차등제가 가능할 것”이라고 말했다.

김 위원은 “중기적으로는 한국적 상황에 맞는 지역화, 지역사회 협력체계 방안 모색이 필요하며 장기적으로는 단기정책의 성과를 바탕으로 의료제공체계의 안전성을 확보하면서 의료인력 양성, 교육체계 등에 대해 논의해야 한다”고 덧붙였다.

발표 후 이어진 토론에서도 문케어에 대한 지적이 이어졌다.

대한지역병원협의회 박진규 공동회장은 문케어로 인해 ▲건강보험 재정 악화 ▲의료전달체계 붕괴 ▲중소병원 몰락 등의 문제가 발생했다고 지적했다.

박 회장은 “한정된 의료재원으로 2026년 초고령사회를 대비해야 하는 상황에서 의료재정의 효율적 배분, 국가보험의 지속성을 고려한다면 이제라도 문케어 속도를 조절해 부작용을 최소화하면서 보장성 강화 우선순위를 의료계와 충분히 협의해야 할 것”이라고 말했다.

박 회장은 “환자의 의료기관 선택은 의료전문가인 공급자에 의해 결정될 수 있는 의료환경이 돼야 한다”며 “의료보험체계의 가장 중요한 요건인 병‧의원의 좋은 접근성이 인위적인 대형병원중심 정책으로 최악의 의료시스템으로 전환되지 않길 바란다”고 덧붙였다.

차의과대학 예방의학교실 지영건 교수는 “보장성 강화 정책을 추진하면서 문케어라는 명칭을 사용하고, 보장성 70%를 약속하고, 비급여 전면 급여화를 천명한 것이 문제”라며 “문케어는 오바마케어를 떠올리지만 그것만큼 개혁적이지 않고 보장성 70%는 목표가 될 수 없으며, 비급여 전면 급여화 천명은 의료계 내에서 사회적 의료에 대한 우려를 불렀다”고 지적했다.

대한개원의협의회 좌훈정 보험부회장은 올바른 보장성 강화를 위한 방안으로 ▲접근성‧적시성 등 국민 편의 증대 동반 ▲적정 재원‧적정 수가‧적정 보상 필요 ▲적정 속도 유지 ▲희귀난치성질환자 및 소외계층에 대한 배려 ▲의료전달체계 개선 통한 일차의료 강화 등이 필요하다고 주장했다.

공급자 외 소비자들도 문케어 속도 조절을 주문했다.

(사)소비자시민모임 윤명 사무총장은 “문케어의 큰 틀과 방향성은 공감하지만, 지금은 정책 적용 시 다양한 의견수렴과 합의를 통한 정책 개선이 필요한 시기라고 생각한다”며 “건보재정 안정성을 어떻게 가져갈지에 대한 고민과 의료전달체계 개선 등 선진사회를 위해 논의할 과제가 더 크다”고 밝혔다.

윤 사무총장은 “정책이 현실화 돼는 과정에서 의료인, 전문가, 국민, 정부 등 다양한 의견을 적극 수용하려는 정부의 자세가 어느 때보다 요구된다”며 “다양한 변화 지표를 확인하고 투명한 공개를 바탕으로 보장성 강화 정책을 마련해야 할 것”이라고 덧붙였다.

한편 복지부를 대표해 참석한 예비급여과 손영래 과장은 이날 토론회를 통해 나온 지적에 조목조목 반박하며 문케어 추진에 문제가 없다고 강조했다.

우선 문케어 추진 시 건보재정 악화가 우려된다는 지적에 대해서는 “대부분 미래에 대한 우려인데, 미래는 예측과 분석이 어렵다”며 “지난 정부에서 4대 중증질환 보장성을 강화 할 때, 지지난 정부에서 3대 비급여 줄일 때, 심지어 김대중 정부 때 보장성 강화 할 때도 10년 후 건보재정 바닥난다는 우려가 나왔지만 지금까지 재정관리는 잘되고 있다”고 말했다.

손 과장은 “작년말 기준으로 1조2,000억 적자를 예상했지만 실제 적자는 1,200억원에 그쳤다. 건보재정 위기는 없다”며 “재정은 매년 공개된다. 이번 정부 동안 건보 흑자 10조 이상 남기고 건보료 인상은 3.2%를 넘기지 않을 것이란 계획이 이행되는지 여부는 매년 확인 가능할 것”이라고 덧붙였다.

의료전달체계 개편과 관련해서는 이달 중 정부가 개편방안을 발표한 후 사회적 논의를 통해 해결하겠다는 입장이다.

손 과장은 “의료전달체계 관련 문제가 제기될 때마다 상종 환자 쏠림 문제가 지적되는데, 통계상으로 문제가 없다”며 “작년 진료비 기준으로 상종은 25% 증가, 의원급은 10% 정도 증가라는 통계가 (상종 환자 쏠림) 근거로 인용되고 있는데, 이는 2017년 건강보험심사평가원이 종합병원 심사를 지원으로 이전하면서 실제 심사기간이 11개월이었고 (반대급부로) 2018년 심사기간이 13개월이었기 때문에 발생한 통계”라고 설명했다.

손 과장은 “진료일 기준 통계를 보면 2018년 상종은 11% 증가했고 동네의원도 11% 증가해서 증가 폭이 같다”며 “그래도 건보 보장성 강화를 통해 의료 이용 왜곡은 발생할 수 있기 때문에 각종 통계를 확인하고 있다. 하지만 외래환자수, 입원일수 등 관련 통계를 봐도 건보 보장성 강화 때문에 상종 쏠림이 심화된다는 통계는 보이지 않고 있다”고 덧붙였다.

또한 “전달체계 개편의 경우 지난한 과제다. 2018년 초 거의 합의에 이르렀지만 의료계 내 합의가 안돼 무산된 경험도 있다”며 “때문에 정부는 40~50명에 이르는 기구를 만들어 사회적 합의를 만드는 것에 다소 회의적”이라고 밝혔다.

손 과장은 “현재 복지부에서 내부적으로 개편안을 만들고 있는 중이며, 조만간 전달체계 개편 중장기 안을 공개할 것”이라면서 “공개된 안을 가지고 사회 구성원들이 모여 논의하는 것이 낫다고 판단하고 있다”고 덧붙였다.

적정수가와 관련해 수가 인상이 대형병원에 쏠린다는 지적에 대해서도 반박했다.

손 과장은 “지금까지 2년여 동안 진행된 비급여의 급여화는 중증 필수의료 중심으로 진행됐기 때문에 종합병원 이상이 영향을 많이 받고 있다”며 “급여화 후 동반되는 필수분야 수가 인상도 (자연스럽게) 종합병원 이상으로 가고 있는 것”이라고 설명했다.

손 과장은 “동네병원은 상종보다 오히려 비급여 비율이 높다. 여기에 대한 급여화 작업에 본격적으로 착수하면 급여화와 동시에 필수분야에 대한 수가 인상이 동반될 것”이라며 “이렇게 돼야 국민들도 가치 있는 분야에 돈을 내고 의료기관도 비급여에 의존하지 않고 건보급여만으로 운영될 수 있을 것”이라고 덧붙였다.

마지막으로 손 과장은 “건보 보장성 강화 대책은 단기계획이 아니라 5년 중장기 계획이다. 계획을 추진하면서 재정수지, 진도율, 문제점 등에 대해 분석하고 평가받게 될 것”이라며 “올 하반기면 중간평가계획이 나오고 문제가 있는 부분은 수정될 것이다. 이런 과정에서 적극적으로 의견을 보태고 논의과정에 참여해달라”고 당부했다.