정부가 남용 우려가 큰 비급여를 ‘관리급여’로 전환해 본인부담금 적용 등 집중관리하고, 비급여 재평가를 통한 퇴출기전을 마련한다. 또한 실손보험의 경우 공·사보험 협의체를 활성화하면서 의료기관의 실손 보유여부를 질문할 수 없도록 법령을 개정한다.

의료개혁특별위원회가 9일 한국프레스센터에서 개최한 ‘비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회’에서는 이 같은 내용의 정부안이 제시됐다.

이날 토론회에서는 정부산하 공공기관인 국민건강보험공단이 ‘비급여 관리 개선방안’을, 정부 금융위원회가 ‘실손의료보험 개혁방안’을 각각 발표했다.

건보공단은 “그동안 비급여 통제기전 부족과 실손보험이 결합돼 비급여가 과잉팽창으로 의료비가 증가했으며 필수의료 인력 유출 등 필수의료가 약화돼 왔다”며 “국민부담 완화와 필수의료 강화를 위한 비급여 관리 강화가 시급하다”고 배경을 설명했다.

이에 따라 마련된 추진 방안을 보면, 비급여 중 꼭 필요한 치료는 건강보험 급여권으로 전환을 추진한다.

일정 기간 선별급여 운영 후 평가를 거쳐 급여화하며, 혁신성이 높은 항목은 비용 효과성을 폭넓게 인정한다는 계획이다.

최근 필수의료 분야 급여전환 사례에서도 ‘졸겐스마(척수성근위축증, 2022년)’·‘렉라자정(비소세포폐암, 2024년)’·‘엔허투주(유방암 및 위암, 2024년)’ 등 중증·희귀질환 고가의약품이 급여화됐으며, ‘1형 당뇨병 연속혈당측정검사(2022년)’·‘2세 미만 입원진료 본인부담 제로화(2024년)’ 등 중증·응급 등 필수의료분야 급여화 사례도 있었다.

특히 진료비·진료량·가격편차가 크고 증가율이 높은 비급여에 대해 ‘관리급여’로 신설해 전환하며 90~95%의 본인부담률을 적용하고, 급여-비급여 병행 필요성이 낮고 남용 우려가 높은 항목(미용·성형 등)에 대해 병행진료 제한 비급여 항목을 고시해 함께 실시하는 일체 급여행위(진찰료, 치료재료, 약제등)를 비급여 적용토록 했다. 다만 병행진료 필요성이 높은 경우 급여를 인정토록했다.

‘비급여 재평가’를 통한 사용범위 명확화도 이뤄진다. 현행 신의료기술평가 이후 비급여 재평가가 없는데 치료 효과성·안전성 문제가 있는 비급여를 재평가하면서 안전성·유효성이 부족한 비급여를 퇴출할 수 있도록 직권조정 근거를 신설한다.

뿐만 아니라 기관 단위 비급여 관리방안을 검토해 비급여 비중 등을 고려한 차등 보상 기전 적용을 검토한다. 이를 위해 비급여를 포함한 의료기관 총 수익 관점에서 환산지수 산출방식 개편을 검토하고, 과잉 항목 면세 축소 검토도 함께 이뤄진다.

그외에도 비급여 표준화와 모니터링 강화를 추진하는 한편, 현재 항목별 가격위주로 공개하고 있는 비급여 정보를 총진료비, 종별·지역별 세부진료비 등으로 정보 제공범위를 확대한다.

금융위 실손보험 개선안 ‘일반-중증 계약이원화’ 및 ‘초기가입자 재매입’

금융위는 “실손보험의 과다보장이라는 구조적 한계를 보완하기 위해 3차례 실손보험을 개선해 4세대까지 왔으나 비급여 관리수단이 부족한 가운데 비급여 확대, 필수의료 기피 및 건강보험 효과 저해가 계속되고 있다”면서 “실손보험이 필수의료를 강화하는 의료체계와 조화를 이루고 가입자 간 공정성을 제고하도록 근본적 개혁을 추진하겠다”고 밝혔다.

금융위의 실손보험 개선 방안을 보면, 주계약에서 일반질환자와 중증질환자를 구분(신규가입 및 재가입자 약관변경)해 급여 자기부담률을 차등화한다.

이에 따라 일반질환자 급여의료비는 실손보험 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 동일하게 적용(단, 최저 자기부담률 20% 적용 병행)하고, 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등 중증질환자 의료비는 선별급여(50~90%)에도 최저 자기부담률(20%)만 적용토록 한다.

또한 비급여 특약에서는 중증 질병·상해 비급여(특약1)와 비(非) 중증 비급여(특약2)로 구분해 보상한도와 자기부담, 출시 시기를 차등화한다. 특약1은 중증치료에 대한 사회안전망 기능을 하도록 현행 보장(한도, 자기부담 등)을 유지하는 반면, 특약2는 보장을 합리화해 보장한도와 자기부담률을 모두 높인다는 계획이다.

약관변경 조항이 없는 초기가입자에 대해서는 ‘실손보험 계약 재매입’을 추진한다. 총 1582만건(1세대 654만건 +초기 2세대928만건)에 대해 약관변경 조항이 없어 계약 만기(100세)까지 개정 약관 적용이 불가능한데, 이에 대해 소비자가 원할 경우 보험사가 금융당국 권고 기준에 따라 보상하고 계약해지하거나 필요시 약관변경(재가입) 조항을 검토하도록 한다.

아울러 공·사보험 협력 강화도 추진해 협의체를 활성화해 △실손보험 정책방안 △실손보험 정책 연계 필요 급여·비급여 정책 △상호 제도개선 요청 사항을 협의한다.

또한 의료법 시행령 개정을 통해 의료기관 실손보험 관련 질문, 광고·설명을 금지하는 한편, 실손보험에 대한 정확한 정보제공을 위한 보험사의 실손 상품 공시 강화방안을 검토한다.

금융위는 “이번 실손보험 개혁을 통해 의료체계 정상화를 지원하고 의료수요조절 정책을 지원할 수 있을 것으로 기대된다”며 “소수 가입자의 불필요한 비중증 비급여 이용을 차단해 국민 보험료 공정성 제고와 부담 감소를 이룰 수 있을 것”이라고 밝혔다.