보건복지부가 요양기관이 착오 등에 의한 요양급여비용 부당청구에 대해 요양기관 스스로 자체 점검하고 청구 행태를 개선토록 하는 ‘자율점검제도’를 도입한다.

복지부는 이같은 내용을 담은 ‘요양‧의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 제정안’을 6월 5일까지 행정예고 했다.

자율점검제도는 착오 등 부당청구의 개연성이 있는 사항에 대해 사전에 그 내용을 통보하고 자율적으로 시정할 수 있는 기회를 제공함으로써 불필요한 현지조사를 줄이기 위한 제도다.

행정예고에 따르면 건강보험심사평가원이 착오 등에 의한 부당청구의 가능성, 규모·정도, 시급성 등을 감안해 자율점검 항목을 선정하면 자율점검대상통보서를 자율점검대상자에 통보하고 자율점검대상자는 통보서를 받은 날로부터 14일 이내에 심평원에 자율점검 결과를 제출해야 한다.

 

심평원은 제출된 점검 결과를 확인하고 필요시 10일 이내에 세부 자료를 추가 제출 요청할 수 있으며, 이 과정을 거친 후 자율점검대상자가 요양급여비용을 부당하게 청구한 것으로 확인되면 정산심사 결정서와 내역서를 자율점검대상자에게 통보하게 된다.

복지부는 이 과정에서 요양기관이 성실하게 자율점검을 했을 경우, 자율점검제도의 실효성 및 수용도 제고를 위해 성실 자율점검기관에 대해 현지조사 면제, 행정처분 감면 등 인센티브를 제공할 계획이다.

복지부는 그동안 건강보험 재정누수 방지를 위해 요양급여비용 부당청구에 대해 조사기관 수를 확대(2014년 679개소→2015년 725개소→2016년 813개소→2017년 816개소)하는 등 현지조사를 지속적으로 강화해왔다.

그러나 의료계는 사후 처벌 위주의 현지조사에 대해 거부감을 피력하면서 착오에 의한 부당청구의 개선을 위해 예방 중심 관리로의 전환 등을 지속 요구해 왔다.

이에 따라 복지부는 “자율점검제도 도입으로 부당청구를 사전에 예방해 현지조사의 한계를 보완하고, 요양기관의 부담을 완화함으로써 의료계와의 신뢰를 구축할 수 있을 것"이라며 "이를 바탕으로 건강보험 관리를 할 수 있을 것으로 기대한다”고 밝혔다.