보건복지부가 ‘요양기관 자율점검제’를 11월부터 시행하기로 했다.

복지부 보험평가과 관계자는 전문기자협의회와 만나 요양기관 자율점검제를 담은 ‘요양‧의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 제정안’을 오는 28일 공포한 후 11월 1일부터 시행에 들어간다고 밝혔다.

현재 치과, 한방, 의과 등에서 몇몇 항목을 자율점검 항목으로 정해 시범사업을 진행하고 있는데 11월부터는 이를 본사업화 하겠다는 게 복지부의 생각이다.

11월에 시작되는 본사업은 점검 항목을 결정한 후 이에 대해 의료기관이 자율점검을 실시해 부당행위를 스스로 신고하면 환수 외 과징금이나 행정처분을 면제하는 방식이다.

다만 의료기관이 자율점검 전 현지조사 대상기관이 되거나 현지조사 후 결과 발표를 기다리는 상황이라면 자율점검 대상이 될 수 없다.

이와 관련 이 관계자는 “의료기관이 현지조사 대상이 되는 시점에서 이미 자율점검을 할 수 있는 기회가 없어진다고 보면 된다”며 “이를 테면 현지조사 대상이지만 아직 조사를 받지 않았거나 조사를 받았지만 아직 결과가 발표되지 않았더라도 자율점검을 할 수 없다는 의미”라고 설명했다.

한편 자율점검제도는 착오 등 부당청구의 개연성이 있는 사항에 대해 사전에 그 내용을 통보하고 자율적으로 시정할 수 있는 기회를 제공함으로써 불필요한 현지조사를 줄이기 위해 마련됐다.

자율점검과정은 우선 건강보험심사평가원이 착오 등에 의한 부당청구의 가능성, 규모·정도, 시급성 등을 감안해 자율점검 항목을 선정하면, 자율점검대상통보서를 자율점검대상자에 통보하고 자율점검대상자는 통보서를 받은 날로부터 14일 이내에 심평원에 자율점검 결과를 제출해야 한다.

심평원은 제출된 점검 결과를 확인하고 필요 시 10일 이내에 세부 자료를 추가 제출 요청할 수 있으며, 이 과정을 거친 후 자율점검대상자가 요양급여비용을 부당하게 청구한 것으로 확인되면 정산심사 결정서와 내역서를 자율점검대상자에게 통보하게 된다.

복지부는 이 과정에서 요양기관이 성실하게 자율점검을 했을 경우, 자율점검제도의 실효성 및 수용도 제고를 위해 성실 자율점검기관에 대해 현지조사 면제, 행정처분 감면 등 인센티브를 제공할 계획이다.

복지부는 그동안 건강보험 재정누수 방지를 위해 요양급여비용 부당청구에 대해 조사기관 수를 확대(2014년 679개소→2015년 725개소→2016년 813개소→2017년 816개소)하는 등 현지조사를 지속적으로 강화해왔다.

그러나 의료계는 사후 처벌 위주의 현지조사에 대해 거부감을 피력하면서 착오에 의한 부당청구의 개선을 위해 예방 중심 관리로의 전환 등을 지속 요구해 왔다.