공보험과 민간보험이 사무장 병원 등 보험사기를 잡아내기 위해 공동 대응에 나선다.

국민건강보험공단(이사장 김용익)은 금융감독원, 생명보험협회, 손해보험협회와 공동으로 ‘공·민영보험 공동조사 협의회’를 출범한다고 밝혔다.

공·민영보험 공동조사 협의회는 보험사기로 인한 국민건강보험 재정누수 방지를 위하여 국민건강보험 거짓․부당 청구와 민영보험사의 실손보험 보험사기에 대해 집중조사 한다.

보험사기는 민영보험뿐만 아니라 공영보험(국민건강보험) 재정건전성에도 큰 영향을 미치므로 국민경제 전체에 부담으로 작용한다.

그러나 공·민영간 정보공유의 한계로 민영보험사기와 건강보험 거짓·부당 청구조사가 연계되지 못하는 문제점이 있었다.

예를 들어, 사무장병원에서 ‘허위입원’으로 민영보험금과 건보 요양급여를 동시에 편취하는 경우 그동안 연계가 되지 않아 조사가 잘 이뤄지지 못했다.

A씨는 부정한 방법으로 의료법인을 설립 후, 환자 191명이 실제 입원을 하지 않았음에도, 마치 입원해 정상적인 치료를 받은 것처럼 의무기록지 등을 거짓 작성하는 방법으로 국민건강보험공단에 요양급여비용 50억원을 부당 청구하고, 환자(191명)는 보험회사(31개)로부터 보험금 18억원을 부당 청구해 수령했다.

B씨의 경우, 5명의 의사에게 명의만 대여해 병원 2개를 개설해 허위입원 환자를 유치하고, 의원급 병원은 2주 이상의 장기입원이 어려우므로 2주 만에 병원을 옮기는 것처럼 의무기록을 조작하는 방법 등으로 병원은 국민건강보험(19억원)으로부터 19억 4000만원을 편취했으며, 환자(61명)는 보험회사에서 보험금 30억원을 부당 청구해 수령했다.

이에 공단은 공·민영보험 공동조사 협의회를 정기적으로 개최하고 건강보험과 민영보험이 연계된 대규모 보험사기 건 등 공동조사를 실시(TF 운영)하기로 했다.

이번 공·민영 상호협력으로 보험사기 조사 효율성 및 적발효과를 높일 수 있다고 기대된다.

건보공단 강청희 급여상임이사는 “이번 협의회를 통하여 유관기관과 긴밀한 협업으로, 민영보험사기와 사무장병원 및 건강보험 거짓‧부당청구에 대한 조사를 강화, 건강보험 재정 건전화를 실현하고 국민의 경제적 부담으로 작용한 실손보험료 인상 억제 노력에 공단이 앞장서겠다”고 강조했다.

또한 “금감원‧보험협회와 협업 공동조사 실시로 인하여 그동안 조사가 이뤄지지 못했던 공·민영 보험사기 사각지대를 해소하고, 보험사기 공동조사 기획테마를 발굴, 혐의점 분석 후 수사기관에 공동 수사의뢰를 하여 경각심 제고를 통한 보험사기 방지에 크게 기여할 것으로 보인다”고 밝혔다.