적정진료 유도 확대를 천명한 국민건강보험공단(이하 건보공단, 이사장 정기석)이 올해 근거기반 적정진료 기준을 설정하고, 그에 맞춘 사후관리까지 넓혀간다는 계획이다. 구체적으로 NHIS 적정진료추진단을 운영하며, 산하에 사후관리협의체를 통해 의료기관 방문확인까지 연동하는 것을 고려하고 있다.

지난해부터 건보공단은 ‘적정진료 유도반’을 구성하며 과다 및 과잉진료를 억제하고 불필요한 지출 절감을 유도해왔다.

공단은 올해 이 적정진료 유도반을 ‘NHIS 적정진료 추진단(NHIS-CAMP)’으로 바꾸고 있다. 추진단 산하에 임상전문가 자문단을 두고 의학적 근거 기반의 적정진료를 더욱 적극적으로 유도할 예정이다.

적정진료 추진단장은 급여상임이사가 맡는다. 총 3개의 반으로 구성되는데 급여비 분석반은 급여관리실장이 맡아 행위, 검사, 상병 등에 대해 모니터링 후 이상경향 항목을 탐지한다.

적정진료 실행반은 급여소관 부서장이 맡는다. 급여기준 개선 및 그에 관련된 법률 사항을 검토한다. 또한 방문확인 및 현지조사 등과도 연계해 나가는 것을 검토하고 있다.

특히 건보공단이 올해 드라이브하는 이 ‘적정진료 추진단’의 방점은 사후관리에 있다. 공단은 급여비 분석반에서 분석한 결과에 따라 홍보 및 제도개선 방안을 매월 ‘급여분석 사후관리 협의체’에서 논의한다.

사후관리협의체를 통해 급여비 분석 결과를 유형화 하고 진료 현장에 적용가능한 기준과 다양한 도구를 마련한다. 또한 사후관리 실효성 강화를 위해 적정진료 기준에 맞춘 의료기관 현지조사 적용도 고려한다. 또한 급여비 지급 이후 과다 청구가 됐을 때, 보험자(환자)의 이의신청이 활성화될 수 있도록 나선다는 계획이다.

적정진료 유도 및 사후관리에 대한 의지는 정기석 이사장이 지난 2월 말 주최한 기자간담회에서도 확인할 수 있었다. 정 이사장은 과도한 검사를 통해 건강보험 재정을 악화시키는 사례를 언급하며 심사기준에 부합하더라도 과도한 검사를 해 적정진료에 어긋나는 진료비 지급 사항에 대해 환수하는 형태로 갈 것임을 시사했다.

당시 정기석 이사장은 “두통 및 몸살로 의료기관을 방문해 독감으로 확진받은 환자가 무려 59개의 검사를 실시 받았다”며 “안봐도 되는 검사를 했다는 것인데, 환자는 공단에 들은 것이 없다고 했다”고 말했다.

이어 그는 “사실은 이 환자는 KTAS 4로 그냥 돌려보내도 되는 환자였는데, 이런 과도한 검사를 시행한 것”이라며 “심사평가원의 심사 결정 사항에 문제가 없다는 이유로 억울하게 이런 검사비가 본인에게 돌아왔다. 쉽게 말해서 바가지를 쓰고 나온 것”이라고 덧붙였다. 공단의 급여비 분석과 전문가 자문을 통한 적정진료 기준에 맞춰 검사비를 중심으로, 부적정 과잉진료에 대해 관리해 나가겠다는 의지로 분석된다.

한편, 이 같은 공단의 계획에 대해 의료계 일부에서는 우려 섞인 목소리를 전했다. 한 내과 개원의는 “심사기준이 조금 개선되기 이전 심사평가원의 심사조정(삭감)이 워낙 현장과 동떨어져, '심평의학'이라는 별명이 붙었는데 이번 것도 그와 비슷한게 아니냐”며 “공단의 적정진료 기준은 나이스(NHIS) 의학이라고 불러야 하나 모르겠다”고 말했다. 일부 악용 사례를 확증해 의료진의 진료 재량권을 줄이는 방향으로 가는 것은 곤란하다는 입장이다.