심평원이 늘어나는 자동차보험료의 합리적 지출관리를 위해 정부 뿐 아니라 환자와 의료계, 보험사 등의 협조가 필수적이라고 강조했다.

이를 위해 손보업계의 ‘지급보증현황 통계’ 구축 및 의료계로의 공유, 의료현장에서의 의학적 관점에서의 진료 등을 당부하는 한편, 심평원은 진료비 증가요인별 분석기법 등을 신속히 심사에 적용하겠다고 다짐했다.

건강보험심사평가원 이연봉 자동차보험심사센터장<사진>은 지난 4일 전문기자협의회와 간담회에서 ‘국민, 의료계, 손보업계 등 협조 및 당부사항’을 통해 이같이 밝혔다.

이연봉 센터장은 “자동차보험 진료비 심사는 칭구된 진료내역이 사실이라는 전제하에 자동차보험 관련 법령, 산정기준과 심사기준과의 적합성, 의학적 타당성 등에 대해 종합적으로 판단해 심사를 하는 것”이라며 “그러나 다양한 요인으로 진료비용이 적정 하게 지출되지 못하고 있는 것도 인정하지 않을 수 없다”고 상황을 설명했다.

심사수탁 이후 10년간 진료비를 보면, 경미한자의 입원진료 경향성 증가(특히, 한의원 입원 증가), 취약과 약침 등 비급여 진료의 일률적 조제와 처치, 진료시실 없거나 사실과 다르게 높은 비용으로 청구하는 각종 침술 등이 원인으로 작용하는 것을 확인했는데 이는 심사기관 심사만으로 100% 관리되기는 어렵다는 것이다.

이에 이 센터장은 “자동차보험의 직접적인 당사자인 환자, 의료계, 보험회사, 심평원(자보심사센터) 및 국토부 등이 다함께 노력해야 부적정한 지출 낭비요인을 최소화 할 수 있다”고 강조했다.

우선 심사평가원은 외래 진료만으로 충분히 치료효과가 있는 타박상, 염가 등 경미상병은 외래진료를 충분히 보장되도록 심사하겠다고 다짐했다.

이와 관련해 의료현장에서도 환자의 증상, 상대 등을 의학적 관점에서 면밀히 판단하고, 한자 상대를 고려한 진료를 해 줄 것을 당부했다.

특히 이 센터장은 “의료현장에서 의사 치료방향 결정을 지원할 수 있는 진료지원 체계 구축이 필요하다”며 “이를 위해 의사의 종합적인 치료방향 결정에 도움을 줄 수 있도록 손보업계에서 ‘지급보증현황 통합 시스템(가칭)’을 구축해 의료기관에 공유할 수 있다면, 개별 의료기관에는 치료 방향 결정 등에 많은 도움이 될 것”이라고 제언했다.

이와 함께 “손보업계에서는 경미상병으로 4주 이상 진료가 필요한 경우 진단서 제출을 의무화했지만, 입원/외래 진료방식에 따른 보상기준이 달라 진료를 선호하게 하지는 않는지 손보업계는 검토할 필요가 있다”며, “경미상병의 진료행태 개선에 많은 도움이 될 것”이라고 덧붙였다.

심사평가원에서는 또 진료비 심사에서 중증질환은 환자의 생명과 기능 회복 관점에서 충분한 진료를 보장할 수 있도록 하되, 경미질환은 의료적 낭비 여부를 면밀히 살피도록 심사를 강화하고 있다고 설명했다.

이에 더해 진료비 증가요인별 분석기법을 개발 신속히 심사에 적용할 수 있도록 심사방식 자체를 재구조화하는 등 시스템을 더욱 정교화 해나가고 있으며, 올해 상반기 입원료 및 상급병실료 심사지침 신설을 시작으로 진료비 낭비요인이 높다고 판단되는 첩약, 약침 등 비급여 영역은 환자 안전과 적정 처방 등 관점에서 심도있게 심사기준을 검토해 나가겠다는 계획이다.

이연봉 센터장은 한의계에 별도로 당부의 말을 전하기도 했는데, ‘자동차 손해배상 보장법(자배법)’ 하에서 의학적 기반과 환자별 상태를 고려한 적정진료와 진료사실에 기반한 정확한 진료기록-진료비 청구가 일상화되도록 협회차원에서 노력해 달라는 내용이다.

이 센터장은 “이를 위해 한의대 교과과정에 의료법, 보건의료 관계법령 등에 대한 이해도를 높일 수 있도록 고민해 주시고, 한의사협회 보 수교육 등에서도 대폭 강화해 주시기 바란다”며 “협회 차원에서 첩약, 약침 등 자보에서만 별도보상하는 진료 영역(비급여)에 대해서는 국민의 신체변화, 질환의 다양화, 환자안전을 위해 적응증, 치료방법 등에 대한 의학적 근거를 정립하는 프로세스를 신속히 추진해 신뢰도를 높이도록 노력해달라”고 당부했다.

한편 “최근 9월 중순에 ‘입원실을 운영하는 한의원’이 모여 별도의 협회를 발족한 것으로 알고 있다”며 “발족이 일부 한의계의 목소리를 내기 위함이 아니라 대한한의사협회의 한의학 정상화를 위한 고뇌에 큰 보탬과 함께 자동차보험 환자의 진료권과 건강권 증진, 의료서비스 질을 높이기 위한 것이 되기를 기대한다”고 말했다.