환자를 진료하지 않았음에도 마치 내원해 진료한 것처럼 진료기록부에 기록하고, 진찰료와 한방시술료 등을 청구한 한의사에 자격정지 처분을 한 것은 정당하다는 서울고등법원 판결이 나왔다.

보건복지부의 자격정지 처분에 대해 A한의사는 "국민건강보험공단이 현지확인 과정에서 환자의 개인정보를 위법하게 수집했고, 부당청구 비율이 높다는 이유로 현지 확인을 한 것은 문제가 있다"고 주장하며 서울행정법원에 '한의사 면허 자격정지 처분 취소' 소송을 냈다.

그러나 서울행정법원은 한의사의 주장이 '이유 없다'며 기각했고, 서울고등법원도 한의사의 항소를 받아들이지 않았다.

행정소송에 앞서 건보공단은 A한의사 친인척 진료·종사자 친인척 진료 요양급여비용 청구건이 다른 한의원에 비해 현저히 많다고 판단, A한의원에 대해 현지확인을 거쳐 보건복지부에 현지조사를 의뢰했다.

건강보험심사평가원도 A한의사가 청구한 총 진료비가 갑자기 급격하게 증가한 점을 파악하고 방문심사를 실시하고, 경락기능검사 등과 관련한 부당청구를 발견함에 따라 보건복지부에 현지조사를 의뢰했다.

건보공단과 심평원의 현지조사 의뢰를 받은 보건복지부는 28개월(2011년 12월∼2018년 8월, 2014년 5월∼2014년 11월)분에 대해 현지조사를 진행, 환자를 진료한 사실이 없음에도 내원해 진료한 것으로 진료기록부에 기록하고 진찰료 및 한방시술료 등을 급여비용으로 청구한 사실을 확인했다. 일부 수진자에게는 경락기능검사 등 한방검사를 하지 않았음에도 실시한 것처럼 급여비용을 청구한 사실도 파악했다.

A한의사는 이런 방법으로 총 1022회에 걸쳐 건보공단을 기망, 총 996만 여원의 요양급여비용을 지급받았다는 이유로 사기죄를 적용, 벌금 300만 원의 약식명령을 받았다. 보건복지부는 약식명령과 현지조사 결과를 토대로 면허 자격정지 2개월 처분을 내렸다.

A한의사는 보건복지부의 면허 자격정지 처분이 부당하다고 항변했다.

A한의사는 건보공단의 현지확인에 대해 ▲현지확인 착수 당시 법적 근거가 없음에도 원고(A한의사)의 친인척 등에 대한 개인정보를 조회함으로써 개인정보 보호법 위반한 점 ▲건보공단이 수진자들에 대한 유선조회나 데이터 비교분석 등 없이 데이터 마이닝 기법만을 사용해 부당청구 비율이 높다고 판단한 점 ▲현지확인은 사실상 현지조사에 해당함에도 건보공단이 보건복지부로부터 현지조사 권한을 부여받지 않은 채 이를 실시한 점 ▲건보공단은 현지확인 과정에서 원고(A한의사)에게 사전에 자료제출 및 협조를 요구하거나 행정조사법에 따른 사전통지를 하지 않은 점 ▲현지확인이 원고의 임의적 협력에 의한 절차임을 고지하지 않은 점 ▲국민건강보험법상 서류 제출을 명령할 권한이 없음에도 진료내역 등의 제출을 요구한 점을 들어 면허 자격정치 처분을 취소해야 한다고 주장했다.

보건복지부의 현지조사에 대해서도 ▲행정조사법에 따른 사전통지를 하지 않은 점 ▲진료 시간 도중에 진료를 방해하면서 현지조사를 한 점 ▲처분 사유에 대한 소명명단을 대충 작성하고, 수진자 면담 등의 객관적 조사를 전혀 수행하지 않은 점 ▲요양급여비용을 '거짓'으로 청구한 것이 아니라 검사를 받았으나 그 종류를 잘못 지정해 요양급여비용을 '부당'하게 청구한 것에 불과하므로 면허 자격정지 처분(의료법 제66조 제1항) 대상에 해당하지 않은 점 등을 들어 위법성을 주장했다.

그러나 서울행정법원은 "현지 확인 및 현지 조사 과정에 위법이 존재한다고 보기 어렵다"며 A한의사의 소송을 기각했다.

재판부는 "건보공단이 진료기록부 등과 관련한 자료 제출을 요구하는 문서를 발송했고, 진료내역 현지확인 협조 요청 문서도 발송했기 때문에 현지확인 절차상에는 문제가 없다"고 밝혔다.

개인정보 보호법 위반에 대해서도 "건보공단이 현지확인에 착수하기 전에 수진자의 개인정보를 확인함으로써 수진자와 요양기관 개설자의 관계 및 수진자의 거주지역·기왕의 진료내역을 파악할 필요성이 인정된다"고 판단했다.

재판부는 "만약 현지 확인 내지 현지 조사 예정 사실을 미리 통지할 경우 요양기관은 관련 자료를 소급해 작성하거나 관계인들의 진술을 맞추는 방법으로 현지학인 내지 현지조사의 목적을 달성할 수 없도록 할 가능성이 매우 크다"면서 "건보공단이 설령 사전통지를 하지 않더라도 현지 확인이 위법하다고 볼 수 없다"고 지적했다.

현지확인과 현지조사에 대해서는 "주체 및 방법 등이 다른 별개의 절차"라면서 "건보공단이 원고에게 진료기록부 등의 제출을 요구한 후 이 사건 한의원에 방문 해당 자료를 확인하는 것은 국민건강보험법에 근거한 것으로 현지확인과 현지조사는 실질적으로 다르다"고 설명했다.

현지조사를 하는 과정에서 진료 방해를 했다는 주장에 대해서도 "현지조사가 원고의 진료시간 중에 진행했으나, 미리 원고 측의 동의를 얻었을 뿐만 아니라 원고의 진료를 방해하지 않도록 한약 달이는 방과 원장실에서 진행됐고, 처분 사유와 관련한 소명명단도 한의사가 아닌 다른 조사원들이 작성했으므로 보건복지부가 현지 조사 당시 원고의 진료를 방해했다고 볼 수 없다"고 밝혔다.

재판부는 현지조사 당시 원고(A한의사)가 사실확인서에 직접 서명한 것을 주요한 증거로 봤다.

서울행정법원은 "원고는 친인척 및 지인들에 대해 실제 진료를 하지 않았음에도 진료한 것으로 청구한 적이 있다는 내용의 사실확인서를 자필로 작성하고 서명했기 때문에 구체적인 사실에 대한 증명자료로 충분히 볼 수 있다"면서 "검사의 종류를 실제와 다르게 지정해 요양급여비용을 부당하게 청구한 경우는 '관련 서류를 위조·변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 경우'로서 의료법 제66조 제1항 제7호(면허 자격정지 처분)의 적용 대상에 해당한다"고 지적했다.

A한의사는 서울행정법원의 판단이 부당하다며 항소했지만, 항소심을 맡은 서울고등법원은 "제1심 판결은 정당하므로 원고의 항소는 이유없이 기각한다"고 판결했다.