신포괄수가제 시범사업 실시 이후 참여 병원의 환자 중증도가 낮은 환자 비율이 증가한 것으로 나타난 가운데, 용역 연구를 진행한 보사연 측은 참여병원의 진단코딩 정확도 향상 노력과 심평원의 업코딩(상향 청구)심사 강화를 통해 진단코딩 정확도가 향상된 것이라는 해석을 내놨다.

한국보건사회연구원은 최근 ‘신포괄지불제도 시범사업 평가 연구(연구책임자 신현웅 연구위원)’를 통해 이 같은 내용을 밝혔다.

건강보험 청구자료의 질병분류코드(상병분류기호)는 진료비용의 심사·평가 등 업무전반과 각종 통계 생성시 기초자료로 활용되는 중요한 정보다. 특히 신포괄수가제에서 정확한 진단명 부여(진단코딩)는 진료비를 지급하는데 매우 중요한 요소로 의료의 질 보장, 합리적 진료비 지불에 영향을 미친다.

그러나 신포괄 도입의 의도하지 않은 결과 중의 하나로, 신포괄지불제도에서 동일질환에 대해 중증도에 따라 수가를 차등 적용함에 따라, 의료기관 입장에서 업코딩(상향 청구) 등 중증도를 유리하게 청구할 경향이 있다는 우려가 제기돼 왔다.

이에 따라 신현웅 연구위원을 비롯한 연구팀이 신포괄 참여병원의 연도별 중증도 비율 변화를 분석했다.

분석 결과, 병원별로 연도별로 증가폭에는 차이가 있었지만 지속적으로 중증도가 낮은 환자 비율이 증가하는 경향이 공통적으로 나타나고 있었다.

구체적으로 일산병원은 공공병원보다 중증도가 낮은 환자 비율이 더 크게 증가하는 경향을 보였으며, 의료급여보다 건강보험 환자의 경우 중증도가 낮은 환자 비율이 더 높은 경향을 보였다.

이와 같이 중증도가 낮은 환자 비율이 증가하고 있는 경향에 대한 원인을 파악해 보기 위해 선행연구에서 나타난 결과를 고찰해 보고, 신포괄 참여병원을 대상으로 의견수렴을 진행했다.

선행연구를 참조한 결과 연구팀은 “공공병원 등의 신포괄 도입 첫 시기에 중증도 비차비가 급격하게 감소한 이후 2년차부터 그 상태가 유지된 경향 등을 보았을 때, 실제 환자의 중증도가 변화 했을 가능성보다 중증도에 대한 코딩 변화의 가능성이 더 높을 것으로 판단된다”고 밝혔다.

또한 참여병원 대상의 의견수렴 결과, 신포괄 도입 이후, 코딩 정확도 향상을 위해 노력했다고 응답한 비율이 96.5%로 높게 나타났다.

병원들에 따르면, 진단코딩지침 등 의료진을 대상으로 한 지속적인 교육을 실시하고 코딩 정확도를 높이기 위한 피드백 요청 등 의료진과의 소통을 활성화 하고 있다고 응답했으며, 또한 병원 내 진단코딩위원회를 운영하는 등 질 향상 활동을 추진하고 있다고 밝혔다.

신포괄 참여병원의 코딩 및 심사 담당자 면담 결과, 병원에 입원하는 환자들의 연도별 중증도에는 큰 차이가 없지만 동반 기타 질환 불인정 의 심평원에서 업코딩에 대한 심사가 강화 되면서 중증도가 낮은 환자 비율이 증가하는 경향이 있다고 응답했다.

이 같은 중증도 하향청구 현상에 대해 연구팀은 인위적인 하향청구보다는 진단코딩 정확도가 증가된 긍정적인 해석을 내놨다. 연구팀에 따르면, 신포괄 정책가산 중 의료정보가산 지표 중 진단코딩 정확도 지표의 변화를 살펴본 결과, 진단코딩 정확도를 위한 신포괄 참여병원의 노력과 결과 정도가 향상되고 있는 경향을 보이고 있었다.

진단코딩 정확도를 위한 노력 점수를 보면 2015년 63.8점에서 2018년 90.0점으로 지난 4년 간 26.2점이 증가하였으며, 진단코딩 정확도 결과 점수를 보면 2015년 90.8점에서 2018년 96.7점으로 지난 4년 간 5.9점 증가한 것으로 나타났다.

반면 진단코딩 기준의 모호함과 현장과의 괴리 등은 연구에서 한계점으로 지적됐다. 신포괄 참여병원 내 보건의료정보관리사들을 대상으로 설문을 실시한 결과 심평원과 통계청의 진단코딩 기준이 상반되는 문제와, 주진단 선정의 어려움, 진단코딩과 임상기록을 반영한 체계화된 가이드라인의 부재 등을 질병군 분류에 따른 어려움으로 꼽았다.

또한 보험심사청구업무 담당자들은 질병코딩원칙과 실제 현장에서의 코딩이 괴리가 크므로 재검토가 필요하다는 지적도 제기했다.

심사평가원 입장에서는 제한된 인원으로 신포괄수가제 참여기관 확대로 심사물량이 급증해 정확도를 유지하기 위한 진단코딩 모니터링 체계를 유지하기에 한계가 있다는 문제가 있었다.

이에 심평원은 최근 신포괄 진단코딩 모니터링 체계개선 연구 발주를 공고하고 이 같은 문제 해결 모색에 나섰다.

심평원은 이번 연구를 통해 진단코딩 모니터링 심사 시스템을 개선하고, 질병분류체계 및 코딩 원칙의 합리화를 위한 현황 파악 및 기준을 마련한다는 입장이다 구체적으로 진단코딩 기재 원칙 개선이 필요한 사례 등 의견수렴(조사)을 실시하고, 건강보험제도와 질병통계의 요구에 부합하는 주진단 및 기타진단의 코딩 세부 적용(명시적) 기준을 개발하고 정비할 예정이다.

심평원 포괄수가기준부 관계자는 “질병분류는 통계청에서 관리하는 코딩지침을 기반으로 할 때 신포괄수가제에서는 자원소모를 나타내는 진단코딩을 반영을 해야하는데 임상에서 보는 관점이 충돌되는 부분이 있다”면서 “연구에서 상충되는 부분을 찾아 합리화를 모색할 예정”이라고 밝혔다.