재정 영향에 따라 1년·2년·3년 주기로 재평가하고, 2회기 평가 시 필수급여로 전환되지 않는 경우 급여 중지 또는 급여목록 삭제를 결정하는 것이다.

 

건강보험심사평가원은 최근 서울대학교병원이 수행한 예비급여 재평가 개선방안 연구안을 공개했다.

 

현행 예비급여는 제도적으로 정착한 급여라기보다는 정책에 가깝다. 지난해부터 예비급여 항목을 재평가해 급여로 등재하거나 퇴출시키는 방안이 검토돼 왔다.

예비급여 재평가 관련 제도는 치료재료 재평가 제도와 선별급여 모니터링 및 기술재평가제도가 있다. 치료재료 재평가제도는 상한금액표 목록 정비, 품목군 재분류, 요양급여대상 여부 조정, 상한금액 조정을 수행하며 재평가 주기는 3년이다.

 

그러나 현행 예비급여 제도 자체의 법적 근거가 미비하고 이미 선별급여 재평가 체계가 너무 복잡해 다양한 이해관계자들의 요구를 반영하지 못하고 있는 상황이다.

 

연구팀은 "예비급여는 급여기준의 제한으로 인해 진료 현장에서 나타나는 비급여 발생 원인을 제거할 수 있지만, 예비급여 제도가 추구하는 근본적 가치가 결정평가 및 재평가 제도에 반영돼 있

는가에 대한 고찰이 필요하다"고 설명했다.

 

연구팀은 치료재료가 예비급여로 결정될 때 해당 사유로 인해 부작용이 발생할 수 있음을 지적했다. 일례로 안전성 및 유효성 문제로 예비급여가 결정됐다면, 환자안전을 위협할 수 있기 때문에 재평가를 할 때는 퇴출 기전이 필요하다는 것이다.

 

새로 제안된 재평가 방안에서는 재평가의 난이도를  ▲일반평가Ⅰ군 ▲ 일반평가 Ⅱ 군 ▲심층평가군으로 구분한다.  치료효과성이 확인됐지만 비용효과성이 확인되지 않으면 일반평가Ⅰ군, 모두 확인되지 않으면 Ⅱ 군, 임상 사용빈도가 증가해 자료 축적에 의한 평가가 필요한 항목이 심층평가군이다.

 

또 예비급여 유지가 결정됐을 경우 1차 재평가 주기를 재정영향이 예측 가능한 경우 3년, 재정영향 예측이 불분명하나 그 규모가 크지 않은 경우 2년, 재정영향 예측이 불분명하고 그 규모가 큰 경우 1년 주기로 나눈다. 2차 재평가 주기도 마찬가지로 한다.

 

더불어 예비급여 유지 결정은 2회기를 초과할 수 없으며, 2회기 평가에서 필수급여로의 전환 결정을 획득하지 못한 치료재료는 급여중지 또는 급여목록삭제를 결정한다.

 

연구팀은  "재평가 제도를 운용하게 되면 재평가 결과 급여화가 결정된 항목은 급여화 이후 의료서비스 제공 행태와 의료 이용 행태를 변화시킬 수 있다는 것을 고려해야 한다"며 "이를 통한 요양급여 혜택이 의료서비스가 필수적이지 않은 수요자에게 갈 수도 있다는 것을 염두에 둘 필요가 있다"고 조언했다.

 

이어 "예비급여 항목을 사용하거나 의료서비스를 제공하는 의료기관으로의 환자 편중이 발생할 가능성이 있으므로 재정 지출을 고려하고 공급자가 유인되지 않도록 신중한 결정이 필요하다"고 덧붙였다.