드레싱류 등 치료재료의 급여화시 산정방안을 놓고 행위료 산정과 실거래가 보상의 별도가격산정이 이뤄져야 한다는 연구결과가 발표됐다.

건강보험심사평가원의 발주로 서울시립대학교 산학협력단이 수행한 ‘치료재료(드레싱류 등) 급여화 실행방안 연구Ⅱ(연구책임자 임준 교수)’가 최근 공개됐다.

건강보험 총 급여액 중 치료재료비는 2014년 기준 3.41%로 진료행위료(41.0%), 기본진료료(28.2%), 약품비(26.5%)에 비해 낮으나, 치료재료 급여비용의 가파른 증가율, 치료재료 특성상 가격결정 및 관리가 어렵고, 의료서비스 기술의 발전에 따른 관리가 요구되고 있다.

특히 현재 드레싱류 치료재료 중 급여품목을 보면 품목 수가 많고 다양해 가격 산정 및 급여화 진행이 어렵다. 또한 신의료기술이 적용된 제품의 수요 및 의존도가 증가하고 있고 의료행위보다 고가인 비급여 치료재료도 나타나고 있어 건강보험 재정안정성을 위협하는 요인으로 작용할 가능성이 있고, 급여 확대에 대한 사회적 요구도가 증가하고 있다.

이번 연구는 서울대학교병원 공공보건의료사업단이 수행한 치료재료 급여화 실행방안 1차 연구의 후속연구다. 

두 연구 모두 치료재료 중 드레싱류 등의 급여화를 목표로 진행된 것으로 1차 연구의 경우 비급여 치료재료 사용현황을 조사했다. 이번 연구에서는 비급여 치료재료에 대한 가격산정방안 등 세부적인 급여화 방안에 대한 연구가 진행됐다.

연구팀은 비급여 치료재료 사용현황, 사용자 인터뷰 결과를 바탕으로 분류기준 및 급여화 방안을 마련했다.

연구팀은 비급여 치료재료 사용 유무, 효과성, 편의성, 미용 목적, 대체 급여제품 유무, 가격에 따라 급여화 방안을 달리했으며, 비등재, 비급여, 예비급여, 급여로 구분해 급여화 방안을 제시했다.

구체적으로 비급여 치료재료로 등재되어 있지만, 실제 의료기관에서 사용하지 않는 치료재료를 우선적으로 등재 제외했다. 이어 전문가 조사를 통해 치료효과, 편의성 모두 없는 것으로 평가된 제품을 등재에서 제외했다.

또한 현재 사용중인 치료재료 중 치료효과 또는 편의성이 있는 제품이지만, 미용 목적으로 사용되는 치료재료는 현황과 마찬가지로 비급여 치료재료로 구분했다.

치료효과 또는 편의성이 있는 제품 중에 미용 목적으로 사용하지 않는 제품이면서 급여제품이 존재하는 비급여의 제품의 경우는 예비급여로 분류했다. 예비급여 제품은 치료효과 유무에 따라 본인부담률을 차등 적용하며, 예비급여시 보상은 실거래가 보상 방식으로 보상하는 것을 제안했다.

아울러 치료효과 또는 편의성이 있는 제품 중에 미용 목적으로 사용하지 않으면서 급여제품이 존재하는 비급여 제품의 경우 치료 효과가 있고 고가가 아닌 제품은 바로 급여로 전환하는 방안을 고려했다.

이 같은 평가를 바탕으로 급여, 예비급여로 전환으로 평가된 비급여 치료재료에 대한 가격 산정방안도 연구팀은 제안했다.

급여 전환으로 평가된 비급여 치료재료에 대한 가격 산정방안으로 대체할 급여제품이 없고 치료효과가 있는 비급여 치료재료 중 사용량이 많고 가격이 적은 제품은 행위료에 포함하도록 했다. 

행위료 산정 방법은 기존 행위로 상대가치를 증액해 새로운 행위료 상대가치를 재산출하는 것이며, 새로운 처치행위료 상대가치는 기존 행위료 상대가치에 급여 전환으로 평가된 치료재료를 반영한 상대가치를 추가하는 것을 제안했다. 

급여 상대가치에 포함된 기준가격 산정은 ▲동일 처치행위에 포함된 급여 전환된 치료재료 제품들의 사용량과 가격을 반영한 가중평균가를 기준으로 설정하는 방안 ▲동일 처치행위에 포함된 급여 전환된 치료재료 제품들의 사용량과 가격의 최소가격, 최소량을 기준으로 설정하는 방안 ▲동일 처치행위에 포함된 급여 전환된 치료재료 제품들의 사용량과 가격의 각각의 중위값에 해당하는 기준으로 4분위한 후, 각 분위별 가중평균가를 기준으로 설정하는 방안 3가지 안이 제시됐다.

또 별도가격산정에 있어서 연구팀은 “참조가격제 적용을 검토했으나, 환자의 독립적인 선택이 불가능하고 대다수 치료재료가 행위에 연동되어 있어 사용되기 때문에 참조가격제 적용이 현실적으로 불가능하다”면서 현행과 동일한 실거래가 보상방식을 적용토록 하는 것을 제안했다.

예비급여로 전환으로 평가된 비급여 치료재료에 대한 가격 산정방안도 별도 가격산정 방법과 마찬가지로 실거래가 보상방식으로 보상하도록 정했다. 실거래가 보상방식은 상한가격을 고시한 뒤 상한가격보다 높으면 상한가를 적용해서 보상하고, 낮으면 구입단가를 적용하는 방식이다. 

상한가격의 설정은 치료재료 사용량과 가격을 반영한 가중평균가로 설정할 수 있다. 다만, 예비급여의 특성에 따라 본인부담률을 차등해 50%, 80%, 90%로 설정하도록 했다.

연구팀은 “뿐만 아니라 비급여 치료재료 급여화 전환 시 기존 행위료에 포함할 경우 행위료 상대가치 점수를 증액해야 한다”면서 “1회 행위에 사용되는 치료재료의 사용량과 구매가격을 반영해 재료비용을 행위료에 포함하여 가격을 상정하고 환산 지수를 나누어 행위료에 증액할 상대가치 점수를 산출해야 한다”고 지적했다.

또한 “실거래가 보상에서 구매 가격을 낮추기 위한 의료기관의 동기부여를 제도화하기 위해 우선 인센티브 도입과 같은 제도적 장치가 필요하고 중장기적으로 지불제도의 개편 검토가 필요하다”고도 덧붙였다.